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(一)前額部皮瓣法這是一塊整個大半側前額部的皮瓣,蒂部從對側眶上動脈保持血液供應。如為全鼻成形,則眉梢處至發際的距離至少應達7cm,如有8~9cm則可使鼻外形更理想。婦女鼻形較小者,有時5cm也可勉強夠用。一般應估計到皮瓣可能縮小。
雙眼先涂以抗生素眼膏保護,面部0.1%硫柳汞酊消毒。
局部以1%普魯卡因浸潤麻醉。
在前額部作上下兩條皮膚切口,下緣切口自眉內端開始,橫過眉間沿對側眉弓上緣,直至顳側發際。上緣切口自眉弓上緣中點開始,先向上斜彎至前額發際中部,然后沿發際向外延至顳側發際(圖1)。游離兩切口之間的皮下組織,在前額中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外側的深度則應在顳筋膜的上面。游離時應注意保持蒂部較厚。
在上下兩切口的外側端切斷皮層,形成皮瓣的遠端。此時即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先觀察數分鐘,如皮膚色澤不變,有持續出血,則表示該皮瓣移植時可有足夠的血液供應。用鹽水紗布覆蓋待用。
在面部、鼻缺損部的周圍,仔細確定鼻翼、鼻側及鼻根的邊緣,必要時用甲紫標出。注意是否對稱,然后用小圓刀沿標出的邊緣切開(圖2)。
剝離切口至鼻缺損孔邊緣之間的皮膚,直至鼻缺損孔的周邊部,將剝離之皮膚翻向缺損處,皮膚的創面向外,將翻轉之皮瓣相互縫合,作為襯里(圖3)。
將額部皮瓣轉至鼻部,先將皮瓣的遠端向內折起,再在中線折出一鼻小柱的形狀,用細線縫好,固定縫在鼻缺損處鼻小柱的部位,修整多余的皮膚,然后與襯里的皮膚邊緣縫合形成兩側鼻前庭。最后沿鼻翼向兩側縫合(圖4)。初步形成外鼻。
額部創面可以在大腿內側取斷層皮片覆蓋,縫合邊緣,加壓包扎。
約1周左右拆除縫線。
3~4周后在鼻根部切斷皮瓣,將鼻根部與皮瓣根部縫合。切斷皮瓣后,多余這皮膚仍應鋪回原來額部縫合(圖5)。1周后拆線。
(二)應用臂部皮瓣法臂部皮瓣一般多取用左上壁內側的皮膚,需要先做成一皮管再移植至鼻部,以后再剖開進行鼻成形術。皮管的長度應不短于10~12cm,否則移植至鼻部時可因長度不夠,張力過大,有礙手術成功。皮管的寬度應不小于長度的1/2,否則也可能因血液供應不足而使移植失敗。
第一期手術:皮管成形術。
左上臂內側以0.1%硫柳汞消毒兩遍。手術野周圍以消毒巾覆蓋,用消毒鋼尺量好所需皮瓣的長度和寬度,如能取到12cm×8cm則比較理想(上臂較瘦小或鼻型較小,則可稍狹),然后用甲紫劃出兩側長度線。
按甲紫標志,作兩側直線皮膚切口,深達皮下脂肪。
分離兩切口間的皮下組織,在皮下保留部分脂肪。直至兩側切口間的皮膚完全游離(圖6)。
將皮瓣兩側切口向內翻轉對合,用絲線間斷縫合,直至兩端不能合攏之處(圖7)。
臂部創面如較松,可將兩側皮下松弛后對端縫合,否則按大小自大腿內側取斷層皮片移植覆蓋。然后上面覆以凡士林紗布再用紗布加壓包扎。
約7~10d解除包扎,拆除縫線。
第二期手術:第一期手術3周后,如創面已完全愈合,即可在上臂已做成皮管之近端,試用橡皮筋結扎到一定的緊度,觀察10min,皮管是否變色,如無色澤改變,次日可延長結扎時間。如此每日結扎觀察,如能結扎1h左右,色澤仍無改變,說明血液供應充足,可以進行第二期手術。
面部及上臂皮管及其周圍皮膚用硫柳汞酊消毒。周圍以消毒巾覆蓋。
切斷皮管近端。
將切斷皮管處之臂部創面縫合,包扎。
在鼻根部準備移植皮管之部位做一弧形切口,分離皮下組織,并向下翻,使其創面與皮管截斷面之大小相等。
將左臂向上彎起,使手掌可貼于頭頂,皮管之近端能接到鼻根部創面,然后用絲線將皮管斷端縫合于鼻根部,外加包扎。
用石膏繃帶將左手臂與頭部固定,使皮管不致有張力,10d后拆除縫線(圖8)。
第三期手術:第二期手術3周后,鼻根部與皮管間已建立血液供應,此時仍有橡皮筋試行扣緊皮管上臂端,與第二期手術前一樣,試驗皮管血液供應是否充裕,如扣緊1小時以上色澤不變,即可進行第三期手術。術前先拆除固定之石膏。
消毒同前,局部用1%普魯卡因注射麻醉。
切斷皮管臂端,縫合臂部創口,包扎后將上臂輕輕放下。該手臂的活動以后可逐漸自行恢復。
沿原縫合線剖開皮管,剪除皮下脂肪,支除邊緣瘢痕。
以下操作程序,與用額部皮瓣進行鼻成形手術相同。
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