吞咽困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過(guò)程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺(jué)。對(duì)于吞咽困難患者臨床醫(yī)師必須重視，器質(zhì)性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區(qū)別，后者并無(wú)食管梗阻的基礎(chǔ)病變，患者僅訴咽部、胸骨后有團(tuán)塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進(jìn)食流質(zhì)或固體食物均無(wú)困難，這類患者常伴有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。吞咽困難是食管癌最常見(jiàn)癥狀，對(duì)任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。
口咽部疾病口咽炎(病毒性、細(xì)菌性)、口咽損傷(機(jī)械性、化學(xué)性)、咽白喉、咽結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。
食管疾病食管炎(細(xì)菌性、真菌性、化學(xué)性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(diào)(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大吞咽困難患者等。其中食管癌是重要病因。
神經(jīng)肌肉疾病延髓麻痹、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、環(huán)咽失弛緩癥等。
全身性疾病狂犬病、破傷風(fēng)、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)等。
精神心理疾病。如癔癥，抑郁癥，焦慮癥等。都可有吞咽困難的表現(xiàn)和感受。
吞咽困難易導(dǎo)致如下并發(fā)癥：
食管癌:
食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱耍恍┦彻馨┛梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。
咽炎：
咽炎是咽部粘膜，粘膜下組織的炎癥，常為上呼吸道感染的一部分。依據(jù)病程的長(zhǎng)短和病理改變性質(zhì)的不同，分為急性咽炎，慢性咽炎兩大類。
反流性食管炎:
反流性食管炎（Reflux Esophagitis RE）是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變， 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管粘膜的破損，即食管糜爛和/或食管潰瘍。 胃食管反流病患者中約有40％表現(xiàn)為反流性食管炎。反流性食管炎可發(fā)生于任何年齡的人群，成人中發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。西方國(guó)家的發(fā)病率高，而亞洲地區(qū)發(fā)病率低。這種地理學(xué)差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。但近二十年全球的發(fā)病率都有上升趨勢(shì)。中老年、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發(fā)人群。
營(yíng)養(yǎng)障礙：
可由于一種或多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，過(guò)多、或比例不當(dāng)而產(chǎn)生，還可以兼有能量的過(guò)多或不足。飲食情況食欲不振 、體重減輕 、 甚至惡心 、睡眠障礙等等 常常是提示有營(yíng)養(yǎng)狀況障礙的產(chǎn)生的可能。以及造成吞咽困難的原發(fā)病導(dǎo)致的并發(fā)癥的可能，所以也要結(jié)合原發(fā)疾病來(lái)進(jìn)行具體的分析。
吞咽困難由于其發(fā)生病因及病變部位的不同，伴發(fā)臨床表現(xiàn)各異。
1、吞咽困難伴聲嘶多見(jiàn)于食管癌縱隔浸潤(rùn)、主動(dòng)脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。
2、吞咽困難伴嗆咳見(jiàn)于腦神經(jīng)疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩癥致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無(wú)力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無(wú)力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。吞咽困難隨進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)而漸進(jìn)加重。
3、吞咽困難伴呃逆一般病變位于食管下端，見(jiàn)于賁門失弛緩癥、膈疝等。
4、吞咽疼痛見(jiàn)于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進(jìn)食后食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及頸部，則多見(jiàn)于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物誘發(fā)疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。
5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼熱意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現(xiàn)。
6、吞咽困難伴哮喘和呼吸困難見(jiàn)于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯后咳嗽則多見(jiàn)于反流物誤吸，見(jiàn)于延髓性麻痹、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等。
7、吞咽困難伴反流進(jìn)食流質(zhì)食物立即反流至鼻腔并有嗆咳，病因可能為咽部神經(jīng)肌肉功能失常。進(jìn)食后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生反流提示食管梗阻近段有擴(kuò)張或食管憩室內(nèi)有滯留。如反流量較多，并含有宿食，有發(fā)酵臭味，常提示可能為食管賁門失弛緩癥，常于夜間平臥時(shí)出現(xiàn)，常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液，則多見(jiàn)于晚期食管癌。
8、有物體阻塞感在不進(jìn)食時(shí)也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動(dòng)的物體堵塞，常提示臆球癥。多見(jiàn)于年輕女性，病程遷延，癥狀時(shí)輕時(shí)重，但營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)進(jìn)行性加重現(xiàn)象。x線和胃鏡等檢查無(wú)異常，發(fā)病常與精神因素有關(guān)。
9、其他應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)有無(wú)腫大，咽部有無(wú)炎癥和潰瘍及警惕咽部、食管、責(zé)門癌及咽部炎癥性病變
吞咽困難可由口咽疾病、食管疾病、神經(jīng)肌肉疾病、全身疾病、精神疾病等多種疾病造成。預(yù)防吞咽困難，需要對(duì)于可能造成吞咽困難的疾病進(jìn)行積極治療。
根據(jù)年齡與性別檢查：
兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起；
中年以上患者的吞吞咽困難患者咽困難癥狀逐漸加重者，應(yīng)首先考慮食管癌，多見(jiàn)于男性；缺鐵性吞咽困難患者絕大多數(shù)為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
飲水試驗(yàn)患者取坐位，將聽(tīng)診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s后可聽(tīng)到噴射性雜音，如有食管梗阻或運(yùn)動(dòng)障礙，則聽(tīng)不到聲音或延遲出現(xiàn)，梗阻嚴(yán)重者甚至可將水嘔出。此方法簡(jiǎn)單易行，可作為初步鑒別食管有無(wú)梗阻的方法。
食管滴酸試驗(yàn)對(duì)診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。患者取坐位，導(dǎo)入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15min后，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15min內(nèi)出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。
食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)食管腔內(nèi)行24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，對(duì)診斷酸性或堿性反流有重要幫助。
進(jìn)行有關(guān)免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)志物的檢查。
其他輔助檢查：
線檢查X線胸部平片可了解縱隔有無(wú)占位性病變壓迫食管及食管有無(wú)異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無(wú)滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭?dòng)失常性。必要時(shí)采用氣鋇雙重吞咽困難胸片造影了解食管黏膜皺襞改變。內(nèi)鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等；可觀察食管有無(wú)狹窄或局限性擴(kuò)張、有無(wú)賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對(duì)鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。
食管測(cè)壓食管測(cè)壓可判斷食管運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，一般采用導(dǎo)管側(cè)孔低壓灌水測(cè)壓法。正常食管下括約肌(LES)基礎(chǔ)壓力在12～20mmHg，LES壓力/胃內(nèi)壓>1.0，如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內(nèi)壓
對(duì)于消化道不完全阻塞造成的吞咽困難，應(yīng)盡可能給病人易吞咽的食物，如軟食或流質(zhì)食物，同時(shí)注意食團(tuán)應(yīng)小些，咀嚼要徹底。可用略帶酸味的液體或食物刺激口腔分泌唾液，使食團(tuán)盡量軟化，易于吞咽，必要時(shí)干稀交替進(jìn)食。
對(duì)于因食管炎、食管潰瘍而感到咽下疼痛者，應(yīng)禁吃辛辣等刺激性食物。
喉返神經(jīng)損傷或腦神經(jīng)麻痹引起吞咽困難的病人進(jìn)食有誤咽的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量不讓病人進(jìn)食太稀的食物。如進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳嚴(yán)重，應(yīng)不要勉強(qiáng)進(jìn)食，可采取其他通道維持營(yíng)養(yǎng)。
不論對(duì)何種原因引起的吞咽困難，身體直立對(duì)下咽均有幫助。所以在進(jìn)食時(shí)，患者的上半身應(yīng)抬高，病情允許時(shí)可讓病人坐起使食物易進(jìn)入胃內(nèi)。
引起吞咽困難最常見(jiàn)的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉病變及某些全身性疾病(如重癥缺鐵性貧血者可有較重的吞咽困難)。
1.口咽部疾病 咽喉部結(jié)核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽后壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙，多數(shù)經(jīng)五官科治療后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。
2.食管疾病 治療原則一般是積極治療各種食管的原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶?duì)癥支持治療。
(1)反流性食管炎：可應(yīng)用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃腸動(dòng)力劑及胃黏膜保護(hù)劑(鉍制劑、鋁碳酸鎂、復(fù)方三硅酸鎂或硫糖鋁等)，也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸藥物的目的是減少酸或堿性物質(zhì)向食管內(nèi)反流。
(2)賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓癥：為了使平滑肌松弛，可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等;癥狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪堿(解痙靈)20mg;如藥物治療效果不滿意時(shí)，可考慮行食管下段狹窄部擴(kuò)張術(shù)或外科手術(shù)治療。近年來(lái)，已開(kāi)展在內(nèi)鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩，其療效有待追蹤。
(3)食管癌：如果患者已失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，為了提高其生活質(zhì)量或延長(zhǎng)其生命，可考慮行狹窄部擴(kuò)張、放置支架治療，也可應(yīng)用激光或高頻電灼燒梗阻部位，以獲得暫時(shí)的緩解效果，有利于流質(zhì)或半流質(zhì)飲食通過(guò)狹窄部。
3.其他疾病 嚴(yán)重貧血導(dǎo)致的吞咽困難應(yīng)積極糾正貧血，貧血改善后，吞咽困難即可消除;重癥肌無(wú)力導(dǎo)致的吞咽困難，在采用抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治療后，癥狀可得到緩解或消除，如吞咽困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松(強(qiáng)地松)或地塞米松等免疫抑制藥治療。