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　　結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，是腹部結(jié)核病的一種，它可以累及網(wǎng)膜、腸管、肝、脾、女性生殖管道以及臟層和壁層腹膜。常常合并有其他部位的結(jié)核病灶。結(jié)核菌大致由三條途徑進(jìn)入腹腔：

　　1.來(lái)自腸結(jié)核。

　　2.來(lái)自輸卵管結(jié)核。

　　3.來(lái)自活動(dòng)性肺結(jié)核血行播散。

　　自從有了抗結(jié)核化療以來(lái)，結(jié)核性腹膜炎的發(fā)病率，與其他部位結(jié)核一樣，有明顯下降的趨勢(shì)。然而，在一些發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核性腹膜炎仍是結(jié)核病的常見(jiàn)形式。它雖然在兒童和老年中發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)患者發(fā)病年齡是在20～40歲。女性多于男性，男女之比為1:2。在生活貧困、嗜酒及肝硬化的人群中發(fā)病率較高。臨床上，結(jié)核性腹膜炎可以是急性發(fā)病，也可以在完全不知不覺(jué)中逐漸加劇。

　　結(jié)核性腹膜炎的主要并發(fā)癥有：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺和腹腔膿腫。

　　腸梗阻：最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。還可有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。

　　腸穿孔：主要表現(xiàn)為腹痛，腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重，疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。還有全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。體征有腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。

　　腸瘺：腹壁有一個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)；腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，病人可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。

　　腹腔膿腫：①膈下膿腫：發(fā)熱是膈下膿腫的一大常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)的高熱，脈搏增快，舌苔厚膩。然后開(kāi)始出現(xiàn)全身乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦，血液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量明顯升高，中性粒細(xì)胞所占比例也增加。發(fā)生膿腫的部位可有持續(xù)性的鈍痛，深呼吸的時(shí)候可加重疼痛。②盆腔膿腫：全身癥狀較輕而局部癥狀卻相對(duì)明顯。在急性腹膜炎的治療過(guò)程中、闌尾炎穿孔或結(jié)腸、直腸術(shù)后的患者，出現(xiàn)體溫正常后又再次升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重（自覺(jué)大便排不凈）、大便頻繁而量少、大便混有粘液、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等等，則應(yīng)考慮到盆腔膿腫的可能。③腸間膿腫：主要表現(xiàn)為低熱；局限性的腹痛，多為隱痛，并有腹脹等不適，查體可出現(xiàn)腹部壓痛且可觸及腹部腫塊。

　　結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)因病理類(lèi)型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異。一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，僅因和本病無(wú)關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時(shí)，才被意外發(fā)現(xiàn)。

　　(一)全身癥狀

　　結(jié)核毒血癥常見(jiàn)，主要是發(fā)熱與盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1／3患者有弛

　　張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見(jiàn)于滲出型、干酪型，或見(jiàn)于伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期有營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎等。

　　(二)腹痛

　　早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終沒(méi)有腹痛。疼痛多位于臍

　　周、下腹，有時(shí)在全腹。當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性絞痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。

　　(三)腹部觸診

　　腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是結(jié)核性腹膜炎的常見(jiàn)體征。腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見(jiàn)于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

　　(四)腹水

　　腹水以少量至中量多見(jiàn)，少量腹水在臨床檢查中不易察出，因此必須認(rèn)真檢查。患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。

　　(五)腹部腫塊???

　　多見(jiàn)于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見(jiàn)于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。

　　(六)其他

　　腹瀉常見(jiàn)，一般每日不超過(guò)3～4次，糞便多呈糊樣。腹瀉主要由腹膜炎所致的腸功能紊亂引起，偶可由伴有的潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。同時(shí)存在結(jié)核原發(fā)病灶者，有結(jié)核原發(fā)病灶相應(yīng)癥狀、體征及相關(guān)檢查表現(xiàn)。

　　結(jié)核性腹膜炎患者要預(yù)防病情惡化，需注意以下幾點(diǎn)：

　　（一）休息：發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，按發(fā)熱常規(guī)護(hù)理。腹水較多可取半臥位，因休息能降低代謝，減慢血液循環(huán)，減少毒素吸收，減輕毒性癥狀。

　　（二）飲食護(hù)理：給高熱、高蛋白、高維生素、易消化飲食。

　　（三）病情觀察：（1）觀察腹痛、腹脹，出現(xiàn)劇烈腹痛需考慮腸穿孔，應(yīng)緊急處理腹脹明顯，行肛管排氣，出現(xiàn)腸梗阻應(yīng)禁食，行胃腸減壓。（2）觀察使用抗癆藥物、腎上腺皮質(zhì)激素后的副作用。

　　（四）腹水護(hù)理：大量腹水者可行腹腔穿刺適當(dāng)放腹水，并觀察腹水性質(zhì)，對(duì)腹穿次數(shù)較多病人應(yīng)做好腹部皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。

　　（五）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)以親切的語(yǔ)言、理解的心情、精湛的技術(shù)使患者產(chǎn)生信任、安全感，達(dá)到調(diào)整心理的作用。

　　（六）發(fā)熱護(hù)理：（1）臥床休息:休息可使代謝降低，血液循環(huán)降低，致使身體對(duì)毒素吸收減少，從而減輕毒性癥狀。（2）降溫:體溫在39℃以上者，可采用頭置冰袋，酒精擦浴等物理降溫。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充適量液體。

　　（七）皮膚護(hù)理：盜汗是結(jié)核毒性癥狀之一。患者常因盜汗全身酸臭使心情不佳，故需每日沐浴或擦浴一次;又因營(yíng)養(yǎng)欠佳，身體消瘦、重癥患者應(yīng)按時(shí)翻身，保持床鋪干燥平整，以防褥瘡發(fā)生。

　　1.血象、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn) 部分患者有輕度至中度貧血，中度貧血多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)而病變活動(dòng)的患者，特別是干酪型或有并發(fā)癥者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或稍偏高，少數(shù)偏低，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。紅細(xì)胞沉降率可作為病變活動(dòng)的簡(jiǎn)易指標(biāo)，在本病活動(dòng)期一般增快，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者對(duì)診斷本病有幫助，但在粟粒型結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性。

　　2.腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)1.016，蛋白含量大于30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出 5×10⁸/L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須綜合進(jìn)行分析。近年主張對(duì)感染性腹水的判斷應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖

　　本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性機(jī)會(huì)很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50％以上。

　　3.鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值。腹部X線平片有時(shí)可見(jiàn)到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。

　　4.腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌該檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價(jià)值。

　　結(jié)核性腹膜炎飲食宜忌包括：

　　1．結(jié)核性腹膜炎宜多吃清熱利尿食物，如空心菜、莧菜、冬瓜、冬瓜子、大黃瓜、葫蘆、昆布、薏仁、綠豆、魚(yú)腥草、淡竹葉、苜蓿芽…等。

　　2．結(jié)核性腹膜炎可多喝清熱利尿消炎的蔬果汁，如水梨汁、蘋(píng)果汁、西瓜汁、橘子汁、左手香柳橙汁、魚(yú)腥草茶等。

　　3．結(jié)核性腹膜炎患者每日飲水量宜2500ml以上。

　　4．結(jié)核性腹膜炎忌辛辣、刺激性食物，如辣椒、辣醬、洋蔥、胡椒粉、咖哩粉…等，加重炎癥。

　　5．結(jié)核性腹膜炎忌吃生冷食物，如冰凍食品、飲料、冰淇淋…等。

　　6．結(jié)核性腹膜炎忌吃油煎、油炸、烤、熏…等食物。

　　7．結(jié)核性腹膜炎忌吃燥熱的水果，如櫻桃、龍眼、荔枝、榴蓮、黑棗、桃子等。

　　本病治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。注意休息和營(yíng)養(yǎng)，以調(diào)整全身情況和增強(qiáng)抗病能力是重要的輔助治療措施。

　　(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物的選擇、用法、療程詳見(jiàn)肺結(jié)核治療。在結(jié)核性腹膜炎的應(yīng)用中應(yīng)注意：對(duì)一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長(zhǎng)時(shí)間，患者可能會(huì)自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；對(duì)粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，必要時(shí)宜考慮加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用及適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核的療程。

　　(二)如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。

　　(三)手術(shù)治療

　　手術(shù)適應(yīng)證包括：①并發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者；④本病診斷有困難，與急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。