肥胖癥一般治療

　　一、治療

　　治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

　　 ?1.行為治療

通過(guò)宣傳教育使病人及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，自覺(jué)地長(zhǎng)期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。

　　2.控制飲食及增加體力活動(dòng)

　　輕度肥胖者，控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖類食物，使每日總熱量低于消耗量，多作體力勞動(dòng)和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)體重，不必用藥物治療。

　　中度以上肥胖更須嚴(yán)格控制總熱量，女性患者要求限制進(jìn)食量在5～6.3MJ(1200～1500kcal)/d，如超過(guò)6.3MJ/d者，則無(wú)效。男性應(yīng)控制在6.3～7.6MJ(1500～1800kcal)/d，以此標(biāo)準(zhǔn)每周可望減重1～2磅。食物中宜保證適量含必需氨基酸的動(dòng)物性蛋白(占總蛋白量的三分之一較為合適)，蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重不少于1g。脂肪攝入量應(yīng)嚴(yán)格限制，同時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入，以免體重減輕時(shí)發(fā)生水鈉潴留，并對(duì)降低血壓及減少食欲也有好處。此外限制甜食、啤酒等如前述。如經(jīng)以上飲食控制數(shù)周體重仍不能降低者，可將每日總熱量減至3.4～5MJ(800～1200kcal)/d，但熱量過(guò)少，病人易感疲乏軟弱、畏寒乏力、精神萎頓等，必須嚴(yán)密觀察。據(jù)研究，飲食治療早期蛋白質(zhì)消耗較多，以致體重下降較快而呈負(fù)氮平衡，當(dāng)持續(xù)低熱卡飲食時(shí)，發(fā)生保護(hù)性氮質(zhì)貯留反應(yīng)，逐漸重建氮平衡，于是脂肪消耗漸增多，但脂肪產(chǎn)熱量約10倍于蛋白質(zhì)，故脂肪組織消失量明顯少于蛋白質(zhì)組織量，而蛋白質(zhì)相反合成較多時(shí)，反可使體重回升，這是人體對(duì)限制熱卡后的調(diào)節(jié)過(guò)程，因此飲食治療往往效果不顯著，在此情況下，宜鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)療法以增加熱量消耗。

　　3.藥物治療

對(duì)嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類藥物仍有待探討，用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)(利弊得失)，以作出決定。

　　國(guó)際肥胖特別工作組2000年關(guān)于亞太地區(qū)肥胖防治指導(dǎo)意見(jiàn)：藥物治療只能作為飲食控制與運(yùn)動(dòng)治療肥胖的輔助手段。有以下情況時(shí)可考慮藥物治療：①明顯的饑餓感或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致體重增加;②存在相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素，如IGT、血脂異常、高血壓等;③存在肥胖相關(guān)性疾病，如嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、睡眠阻塞性通氣障礙、反流性食管炎等。以下情況不宜使用減肥藥物：①兒童;②原先有過(guò)該類藥物不良反應(yīng)者;③孕婦及乳母;④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑的病人。

　　目前獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的減肥藥物只有奧利司他和西布曲明，但仍需長(zhǎng)期追蹤及臨床評(píng)估。

　　奧利司他(orlistat)是胃腸道脂肪酶抑制劑。使食物中脂肪吸收減少30%，促進(jìn)能量負(fù)平衡從而達(dá)到減肥效果。推薦劑量為120mg，3次/d，進(jìn)餐時(shí)服藥。不被胃腸道吸收，可見(jiàn)輕度消化系統(tǒng)副作用，如腸胃脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便等。

　　西布曲明(sibutramine，β-苯乙胺)是中樞神經(jīng)作用藥物。抑制下丘腦去甲腎上腺素和血清素的再攝取，減少攝食，降低體重;還具有產(chǎn)熱作用，可能與其間接刺激中樞交感傳出神經(jīng)、激活褐色脂肪組織中的β3腎上腺素能受體，導(dǎo)致其中葡萄糖利用增高有關(guān)。劑量為10～30mg，1次/d，早餐時(shí)服藥。本藥的副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、輕、中度血壓增高和心率增快等，需給予監(jiān)測(cè)，有心血管并發(fā)癥者慎用或不用。

　　5.外科治療 空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效(指體重降低>20%)率可達(dá)95%，死亡率<1%，不少患者可獲得長(zhǎng)期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過(guò)體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。

　　WHO制定出健康減肥三大原則：不過(guò)度節(jié)食、不腹瀉、不乏力。并且還指出每周減重不能超過(guò)0.5～1.0kg。

　　全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肥胖癥學(xué)術(shù)會(huì)議制定了原發(fā)性肥胖癥的療效標(biāo)準(zhǔn)：

　　一個(gè)療程結(jié)束時(shí)，體重下降3kg以上為有效，或脂肪百分率下降5%為有效;體重下降5kg或脂肪百分率下降5%以上為顯效;體重下降已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體重或超重范圍內(nèi)，稱為近期臨床痊愈。

　　療程結(jié)束未達(dá)有效者為無(wú)效。隨訪1年以上，維持原有療效為遠(yuǎn)期療效。

　　療程計(jì)算：3個(gè)月為1個(gè)療程，每隔1個(gè)月可停藥1周。

　　藥物減肥治療計(jì)劃的實(shí)施方法：在專科醫(yī)師指導(dǎo)下，先按醫(yī)囑用藥1～3個(gè)月，此期稱為減重期。當(dāng)體重下降到服藥前的90%～95% (即體重減少了5%～10%)時(shí)，進(jìn)入了維持期，1～2個(gè)月。如體重能穩(wěn)定在減肥后的水平，可停藥觀察。如在觀察期間體重增加、反彈，應(yīng)恢復(fù)用藥。

　　減肥治療的早期，體重下降的較快，之后多進(jìn)入平臺(tái)期，不易下降，此與自身體重調(diào)節(jié)點(diǎn)有關(guān)。如能堅(jiān)持并加大減肥力度，維持一段平臺(tái)期后，仍可進(jìn)一步減重。如果不堅(jiān)持健康的生活行為方式，即使體重減輕之后仍會(huì)反彈。

　　二、預(yù)后

　　肥胖及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。尤其是內(nèi)臟型肥胖常合并糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、高脂血癥，睡眠呼吸暫停綜合征等。因此應(yīng)積極正確治療肥胖，減少并發(fā)癥。

肥胖癥辨證論治

　　三、中醫(yī)療法

　　1.常用減肥中成藥

　　(1)防風(fēng)通圣丸：

由防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷、生姜、連翹、桔梗、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、黑山梔、酒大黃、芒硝、石膏、黃苓、滑石、甘草、白芍等藥物組成。用于腹部皮下脂肪豐滿，即以臍部為中心的膨滿型肥胖。通過(guò)發(fā)汗、利尿、瀉下作用進(jìn)行排泄、發(fā)散，同時(shí)又具有解毒、消炎作用。該方有抑制代謝的作用，尤適用于便秘且有高血壓傾向的肥胖者。

　　(2)精制大黃片：

清熱利濕，瀉火通便，降脂減肥。用于肥胖而便秘者。

　　(3)七消丸：

由地黃、烏梅、木瓜、白芍、北沙參等藥組成。用法為2丸/d，晨、晚各服1丸，空腹時(shí)以溫開(kāi)水送下。治療后乏力、心悸、易饑等癥狀均有不同程度的改善和消失。主治單純性肥胖伴有水腫者。

　　(4)消胖美：

由柴胡等中西藥組成。有抑制食欲，增強(qiáng)體質(zhì)，疏肝解郁，健脾益氣，去除濁積，利水滲濕，增強(qiáng)新陳代謝，輕度減少小腸對(duì)葡萄糖的吸收等功能。用于治療單純性肥胖癥，具有顯著療效。臨床觀察總有效率達(dá)85.57%。

　　(5)減肥靈：

由黃芪、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮等18味中藥組成，有健脾益氣，化痰利濕，改善神疲、乏力，降低血壓及消脂肪作用。用于治療單純性肥胖虛證型，對(duì)身體沉重，疲乏無(wú)力，全腹脹滿，下肢凹陷性水腫有顯著療效。臨床治療總有效率達(dá)80%以上。

　　2.針灸減肥

有關(guān)研究證實(shí)：針灸可以使基礎(chǔ)胃活動(dòng)水平降低及餐后胃排空延遲。針刺能降低外周5-羥色胺水平，還可增強(qiáng)患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能，促進(jìn)機(jī)體脂肪代謝，產(chǎn)熱增加，消耗積存的脂肪。常用針灸處方：

　　(1)取梁丘、公孫穴：

每次針1穴，交替使用，瀉法，產(chǎn)生強(qiáng)烈的針感后，再接電針儀20min。起針后在當(dāng)時(shí)所針穴上用麥粒型皮內(nèi)針，沿皮下刺入1cm左右，留針3天，10次為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程。

　　(2)辨證施針：

肥胖屬脾虛濕阻者，取內(nèi)關(guān)、水分、天樞、關(guān)元、豐隆平補(bǔ)平瀉，三陰交、列缺用補(bǔ)法;肥胖屬胃強(qiáng)脾弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，取曲池、支溝、四滿、三陰交平補(bǔ)平瀉，內(nèi)庭、腹結(jié)用瀉法;肥胖屬?zèng)_任失調(diào)、帶脈不和者，取支溝、中渚平補(bǔ)平瀉，關(guān)元、帶脈、血海、太溪用補(bǔ)法。隔天施針1次，留針30min，15次為1個(gè)療程。

　　(3)體針結(jié)合耳針：

體穴選用天樞、氣海、足三里、減肥穴，1次/d，每次30min，起針后適度按摩減肥穴10min，12次為1個(gè)療程。耳穴選用神門(mén)、饑點(diǎn)、脾，每次雙耳取穴，囑咐患者每天自行按壓4～5次，每次10min，12天為1個(gè)療程。

　　3.耳針減肥

　　(1)耳壓磁珠：

耳穴主穴取：內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、脾，配穴取口、腎上腺、腹、肺。取2000高斯，直徑2mm的磁珠置于4mmx4mm大小的膠布上，然后固定于所取耳穴上，每次取穴4～5個(gè)，每天按壓3～4次，每次10min，10次為1個(gè)療程。

　　(2)芒針結(jié)合耳針：

耳穴取饑點(diǎn)、神門(mén)、胃、內(nèi)分泌為主穴。嗜睡者去神門(mén)加興奮;食欲亢進(jìn)，口渴欲飲者加渴點(diǎn);頑固便秘者加大腸;伴高血壓者加降壓溝。芒針取穴梁門(mén)透歸來(lái)、梁丘透髀關(guān)，隔天1次，10次為1個(gè)療程。

　　4.循經(jīng)點(diǎn)穴推拿減肥

讓患者仰臥位，術(shù)者循肺、胃、脾、腎經(jīng)走行經(jīng)絡(luò)進(jìn)行推拿，點(diǎn)中府、云門(mén)、提胃、升胃、腹結(jié)、府舍、中脘、氣海、關(guān)元等穴，然后換俯臥位，推拿膀胱經(jīng)，點(diǎn)脾俞、胃俞、腎俞等穴，有并發(fā)癥加相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位。隔天推拿治療1次，每天30min，每周3次，4周為1個(gè)療程。