傷性膈疝癥狀診斷

一、癥狀

　　創傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發性、復合性損傷，傷情復雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。

1.胸部表現

以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現。

　　(1)胸部疼痛：

膈肌破裂多有反應性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同時伴有肋骨骨折，胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。

　　(2)呼吸困難：

膈肌裂口較小且被肝臟、脾、大網膜等臟器堵塞者，病人可無呼吸系統癥狀。若裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時，由于腸內容物通過障礙和其血循環障礙、滲出增加，使其迅速膨脹，壓迫同側肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側，健側肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側膈肌麻痹，通氣功能降低。病人表現為呼吸困難、發紺、低氧血癥，患側呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。

　　2.腹部表現

　　(1)腹膜刺激征：

由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。

　　(2)腹腔臟器損傷表現：

據文獻資料統計，約15%的創傷性膈疝同時伴有胃腸道損傷，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝臟損傷。因此，相當一部分創傷性膈疝病人可有腹腔空腔臟器或實質性臟器損傷癥狀與體征。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現，實質性臟器損傷則主要表現為腹腔內出血或失血性休克。

　　3.腸梗阻癥狀

如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時，一些患者可表現為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不適，進食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內臟脹氣減輕，疼痛緩解。許多病人經積極搶救治療后，病情相對平穩，經過一段時間(數天或數10天)后，由于進食、下床活動、排便等使腹壓增加時，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現急性、完全性腸梗阻癥狀，表現為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。

　　若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷后即刻出現急性腸梗阻癥狀。

　　4.其他癥狀、體征

　　(1)伴發性損傷表現：

創傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，尚有20%～50%的病人伴發骨盆骨折，近30%伴發四肢骨折，18%～30%伴發顱腦外傷，近10%伴發脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷，因此不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現：

①心臟鈍挫傷：可有心率不齊、心電圖異常;

②心包裂傷：腹腔臟器疝入心包后可有心包填塞癥狀;

③腎臟損傷可有血尿;

④顱腦損傷可有昏迷等。

　　(2)休克：

由于失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現創傷性和(或)失血性休克。當疝入臟器發生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現。

　　5.臨床分期

　　(1)急性期：

受傷后至病情穩定的初期階段。間接暴力導致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發不同程度和不同數量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。此期主要表現為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環障礙。

　　(2)間歇期或慢性期：

約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時阻塞(如大網膜堵塞)，或疝入少部分臟器或尚未進入胸腔，傷情相對較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時發現膈肌破裂和膈疝。經積極搶救治療后，病情較穩定，進入間歇或慢性階段。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻癥狀可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運障礙時，可出現大便潛血或明顯黑便。

　　(3)梗阻或絞窄期：

由于膈肌隨呼吸上下移動、裂口被疝入的部分大網膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不論大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個月、85%的患者在3年內癥狀加重并發生疝內容物絞窄。在病人渡過急性期、經過數天或數月的間歇期或慢性期后，當活動、排便、咳嗽等引起腹壓增加時，腹腔內大量臟器進一步疝入胸腔，出現急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現氣胸、胸腔嚴重感染、中毒性休克癥狀。

　　 二、診斷

　　文獻報道，創傷性膈疝52.27%～95.3%伴有其他系統或臟器損傷，缺乏典型或特異性表現，漏診、誤診、或延誤診斷率高達50%～60%以上。早期常因傷情復雜、傷勢重，而影響或掩蓋膈肌破裂、膈疝形成的癥狀和體征。臨床醫師常常只注意呼吸、循環及消化系統的臨床表現，滿足于腹部臟器損傷、血氣胸等診斷，甚至因胸部透視將胸腔內擴張的胃體誤診為張力性氣胸，當肺臟受壓、肺萎陷、呼吸困難時誤診為肺炎、肺不張等，忽視了膈疝存在的可能。由于慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數病人表現為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇，常被誤診為創傷后粘連性腸梗阻或炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病或冠狀動脈供血不足性心臟病等，并予以相應治療。許多病人在傷后數天甚至數月后才出現腸梗阻癥狀，在出現急性腸梗阻或絞窄癥狀后，不少病人被誤診為急性絞窄性腸梗阻而行剖腹探查。亦有作者報道創傷性膈疝出現腸梗阻癥狀后，急癥剖腹手術尚未能確定原因，后經胸腔內引流出大便才得以確診。